강원대학교 발전기금 기부서

인적사항	성 명 (상호명)		주민등록번호 (사업자번호)
	e-Mail		휴대폰
	우편물수령 주 소		연락처	(자택)
				(직장)
	직 장 명		직 위
	학교와의 관 계	□ 법인 □ 일반인 □ 동문 □ 학부모 □ 재학생 □ 교직원 □ 기타

약정내용	일반기부금	□ 대학중점사업에 사용(대학에 위임)
	지정기부금	□ 단과대학(원), 학과, 연구소 등 기관명 【 】 ○위임(발전기금) ○학술 ○장학 ○연구 ○시설 ○기타【 】
	약 정 금 액	금 원 (￦ 원 )
	□ 현금 □ 현물

납부안내

납부

기간

□일시 납부

20  년    월   일  납부(예정)

□ 분할 납부

20   년   월     일 ～    201 년  월    일( 회 /     원)

납부

방법

□ 무통장입금

∙신한 100012541767  ∙농협 3010065185751 (예금주 : 강원대발전기금)

□ 자동 이체

(CMS)

∙은행명:                  ∙계좌번호 :

∙예금주:                  ∙이 체 일 : □ 20일    □ 25일    □ 28일

※금융거래정보 제공 동의서

본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점별, 계좌번호)를 출금 이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의 합니다.             (동의인 :           (서명 또는 인)

□ 기     타

□ 교직원 급여공제       □ 기타(                    )

■ 개인정보 수집․이용 동의

• 수집목적 : 발전기금 기탁(약정)   • 보유기간 : 준영구

• 선택항목

1. 필수 : 성명, 이메일, 주소, 연락처, 직장명, 직위, 약정정보(기부목적, 약정금액), 약정일자

2. 선택 : 납부방법(무통장입금, 급여공제, CMS 자동이체)

(필수)개인정보 수집․이용 동의 □예 □아니오	(선택)개인정보 수집․이용 동의 □예 □아니오

※ 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 선택항목의 동의를 거부하셔도 발전기금 기탁(약정)은 가능합니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의(CMS 자동이체 선택 시)

개인정보 제3자 제공 동의     □예     □아니오

• 제공목적 : CMS 자동이체          • 제공항목 : 금융거래정보(이름, 은행명, 계좌번호)

• 제공받는자 : VAN PRO / 거래은행  • 이용기간 : CMS 자동이체 시 까지

※ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 거부 시에는 자동이체 신청이 불가능합니다.

■ 주민등록번호 수집․이용 사항 고지

소득세법시행렬 제208조의3제1항제1호에 근거하여 발전기금 납입증명 발급을 위해 정보주체의 동의 없이 수집할 수 있으며, 정보주체의 선택에 따라 개인정보를 수집합니다.

• 개인정보 처리목적 : 발전기금 소득공제 처리   • 개인정보 항목 : 주민등록번호

• 수집근거 : 소득세법시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성․보관의무)

강원대학교 발전기금 조성에 참여하고자 위와 같이 발전기금을 출연합니다.

20   년    월    일

기부자 :                               (서명)

강원대학교 발전후원회장 귀하

24341 강원도 춘천시 강원대학길1            Tel) 033-250-6070/6064/6052/8273